确 认 书

本人___________________曾在上海______房产经纪有限公司的居间介绍下，就购买/承租________区________路________弄_______号______室以及______号车位（下称“该房地产”）与该房地产之出让方/出租方________________于________年_______月_______日签定《房地产买卖/租赁居间协议》（下称“该居间协议”）。现本人在此确认：由于本人自身原因，将不再购买/承租该房产，本人亦不会再继续履行该居间协议。

本人确认以上为本人真实意思表示。

                                   买受方/承租方：

                                   年     月     日